диcбактериоз

Что скрывается за дисбактериозом?
Избыточный бактериальный рост в кишечнике:
клиническое значение и вопросы терапии


В отечественных публикациях часто встречается термин "дисбактериоз". Его
описывают даже в качестве самостоятельной болезни, однако в существующих
международных классификациях болезней такой термин отсутствует. Рутинный
бактериологический анализ предусматривает определение в фекалиях
количественного содержания бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий
(кишечная палочка и ее гемолитические варианты), "паракишечных"
(лактозодефицитных) палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка,
синегнойной палочки, кандид. Акцент делается прежде всего на снижение
бифидобактерий и на повышение числа условно патогенных видов. Однако наш
многолетний опыт свидетельствует, что нередко возникают трудности в
трактовке результатов бактериологического исследования кала в связи с
широкими колебаниями их даже у практически здоровых людей, быстрой
сменяемостью показателей у одного и того же больного при повторных
исследованиях без какой-либо закономерности. К тому же известно, что при
проведении исследования, как правило, не учитывается содержание бактероидов
и других облигатных анаэробов, доминирующих в нормальной микрофлоре
кишечника, тем более что микрофлора фекалий вряд ли отражает содержание
пристеночной, криптовой, и, вероятно, даже внутрипросветной (полостной)
микрофлоры кишечника.

Бактериологическое исследование кала не позволяет судить о микрофлоре
тонкой кишки, изменение которой, особенно в связи с ее увеличением, играет
важнейшую роль в патологии пищеварительного тракта. А если учесть, что
исследование на дисбактериоз дорогостояще и недостаточно информативно, вряд
ли оправданно осуществление посева кала так широко. Между тем роль
нормальной микрофлоры начальных отделов толстой кишки для организма
чрезвычайно важна.

Основные функции нормальной кишечной микрофлоры:

* защитная - предупреждает колонизацию кишечника патогенной и условно
патогенной микрофлорой;
* ферментопродуцирующая - осуществляет гидролиз клетчатки, крахмала,
белков, жиров, деконъюгацию желчных кислот и др.;
* синтетическая - обеспечивает синтез витаминов группы В, аскорбиновой
кислоты, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот и др.;
* иммунизирующая - поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует
созревание и функционирование иммунокомпетентных органов.

Несомненно, изменения микробиоценоза кишечника сопровождаются
разнообразными нарушениями в системе пищеварения, но это, на наш взгляд, не
является основанием выделять дисбактериоз в клинически обособленную
нозологическую форму. Если этиологическая роль соответствующих бактерий
(условно патогенной и патогенной флоры) доказана, в такой клинической
ситуации, очевидно, правильно говорить о заболеваниях, связанных с той или
иной инфекцией, а не о дисбактериозе, и лечить больного с учетом
существующих принципов антибактериальной терапии.

Клиническую оценку изменений экологии кишечника определяют многие факторы,
и их трактовка требует дифференцированного подхода. Так, при избыточном
микробном росте в тонкой кишке (синдром избыточной контаминации тонкой
кишки) выявляются разнообразные клинические варианты: функциональные
нарушения двенадцатиперстной и тонкой кишки (дуоденостаз, дуоденальная
гипертензия, синдром раздраженного кишечника, гипер- или гипомоторная
дискинезия тонкой кишки, идиопатическая интестинальная псевдообструкция и
др.); воспалительные процессы слизистой оболочки, обусловленные микробной
контаминацией тонкой кишки и деконъюгацией желчных кислот (дуоденит,
энтерит). Кроме того, выявляются болезни, при которых присоединяется
избыточный микробный рост в тонкой кишке, но они развиваются вторично
(целиакия, дивертикулез, болезнь Уиппла, дисахаридазная недостаточность и
др.), а также хронический панкреатит, гепатит, цирроз печени и др.

Изменения состава микрофлоры толстой кишки, в том числе появление в ней
условно патогенных штаммов (гемолизирующие, энтеропатогенные бактерии рода
Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Citrobacter и др.),
проявляются следующими клиническими вариантами:

* функциональные нарушения толстой кишки (синдром раздраженной толстой
кишки, спастическая гипер- или гипомоторная дискинезия толстой кишки);
* хронический неязвенный колит (очаговый или диффузный, ассоциированный
с наличием преимущественно условно патогенной флоры);
* первичная патология толстой кишки с вторичными нарушениями кишечной
микрофлоры (дивертикулярная болезнь, язвенный колит, ишемический
колит, болезнь Крона, полипоз и др.).

Следовательно, качественные и количественные нарушения в кишечной
микрофлоре возникают в результате разных причин. Основными являются
следующие:

* заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся очагами воспаления и
моторно-секреторными расстройствами;
* перенесенные острые кишечные инфекции и инвазии, в том числе
иерсиниоз, лямблиоз, описторхоз, клонорхоз и др.;
* длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на секрецию
пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия
пищеварительного тракта, а также антибиотиков;
* неполноценные диеты, приводящие к развитию гнилостной и бродильной
диспепсии и другим расстройствам процессов пищеварения и всасывания;
декомпенсированные заболевания всех органов и систем.

Таким образом, нормальной состав кишечной микрофлоры определяют многие
эндогенные и экзогенные факторы, в том числе алиментарные. У здорового
человека в полости рта и желудке обычно обнаруживается много разнообразной
микрофлоры, двенадцатиперстная кишка, по существу, стерильна, в 1 г
содержимого тощей кишки в норме обнаруживается не более чем 104 бактерий
(стрептококки, стафилококки, лактобактерии, энтеробактерии, отсутствуют
анаэробы), в подвздошной кишке в 1 г содержимого количество бактерий
возрастает до 105-108 и кроме аэробов (стрептококки, стафилококки,
лактобактерии, энтеробактерии, грибы) обнаруживаются анаэробы (бактероиды,
бифидобактерии), а в 1 г содержимого слепой кишки количество бактерий
составляет 1010-1012, причем преобладают анаэробы (бактероиды,
бифидобактерии, эубактерии, клостридии).

Очевидно, такой состав кишечной микробной флоры у взрослого человека
условно является нормальным. Его поддерживают отсутствие органических и
функциональных заболеваний органов пищеварения, благоприятные условия для
ее репликации (температура, влажность, оптимальное содержание кислорода и
др.). Способность бактерий к колонизации в слизистых оболочках определяется
их адгезией (закрепление) на поверхности эпителиоцитов и выживанием в новом
окружении в просвете кишки, включая размножение. Сформировавшийся
микробиоценоз в начальных отделах толстой кишки (в основном в слепой)
существует как единое целое и выполняет важнейшие функции (см. выше), без
которых вряд ли возможна нормальная жизнедеятельность макрооорганизма, то
есть хозяина.

В настоящее время появился ряд публикаций, в которых отмечается, что
дисбактериоз якобы стал самым часто встречающимся заболеванием и его
диагностика по результатам бактериологического исследования кала является
недостоверной. Можно согласиться, но при этом следует иметь в виду, что
избыточная микробная колонизация тонкой кишки, количественные и
качественные изменения нормальной микрофлоры начальных отделов толстой
кишки приводят к избыточной продукции органических кислот. Это проявляется
увеличением осмолярности кишечного содержимого, снижением интракишечного
уровня рН, нарушениями процессов пищеварения и всасывания. Микробная
колонизация двенадцатиперстной кишки и избыточный бактериальный рост в
тощей кишке сопровождаются деконъюгацией желчных кислот и
гидроксилированием жирных. Результат - химическое повреждение слизистой
оболочки, стимуляция интестинальной секреции воды и электролитов.

Клиническими проявлениями этих процессов являются секреторная диарея и
разнообразные моторные расстройства, сопровождающиеся поносами, запорами,
абдоминальными болями, тошнотой, рвотой, метеоризмом, урчанием и
переливанием в животе и т.д. При обследовании таких больных выявляются не
только нарушения процессов пищеварения, но и всасывания, включая
электролитные расстройства, гипо- и авитаминозы.

Лечение в этих случаях должно быть направлено на восстановление нормального
состава кишечной микрофлоры и включать соответствующую диету, 2-3
семидневных курса антибактериальной терапии, симптоматические средства.
Показаниями к проведению антибактериальной терапии являются:

* избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;
* наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке;
* выявление условно патогенной микрофлоры в посевах кишечного
содержимого.

После курсов антибактериальной терапии следует продолжить лечение
пробиотиком (бифиформ, лактобактерин, бификол, бифидумбактерин и др.) в
течение 14 дней. С первых дней показана симптоматическая терапия,
направленная на нормализацию моторной функции кишечника, восстановление
процессов пищеварения, восполнение запасов витаминов и микроэлементов.

При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке в 7-дневной
курсовой терапии обычно используются (в суточных дозах) тетрациклин 1,0 г,
левомицетин 1,0 г, эритромицин 1,0 г, кларитромицин 0,5 г, рокситромицин
0,3 г, ципрофлоксацин 0,5 г, ампициллин 1,0 г, септрин и др. синонимы 480
мг (2 таб. 2 раза), фуразолидон 0,3-0,4 г, эрсефурил 0,5 г, интетрикс 4
капс., бактисубтил 4-8 капс., энтерол 2-4 капс., препараты налидиксовой
кислоты 1,0-2,0 г. Например, на 7 дней одновременно могут быть назначены
препараты: тетрациклин или ципрофлоксацин, или левомицетин, или септрин +
метронидазол или эрсефурил, или фуразолидон и далее на 7-10 дней -
интетрикс или энтерол, или бактисубтил. Такие курсы комбинированной
антибактериальной терапии устраняют синдром избыточной контаминации тонкой
кишки, инфицирование билиарного тракта и способствуют восстановлению
нормального микробного состава в толстой кишке. При нарушениях состава
микрофлоры толстой кишки в курсовую терапию чаще включают аминогликозиды
(кана-, нео-, мономицин), интетрикс, сульгин, левомицетин, метронидазол,
бактисубтил, энтерол, препараты налидиксовой кислоты.

Наш многолетний опыт такой терапевтической практики свидетельствует, что
нельзя начинать лечение со специфической заместительной терапии (препараты,
содержащие живые бактерии, споры), так как с их помощью невозможно
восстановить нормальный микробиоценоз (эубиоз). Эти препараты можно
назначить после курсов антибактериальной терапии, и то их эффективность до
настоящего времени не доказана, но явно, что молочнокислые продукты,
обогащенные бифидобактериями или лактобациллами, вреда больному не
принесут.

Симптоматическое лечение по показаниям включает назначение ферментных
препаратов (мезим, фестал, дигестал, креон, панцитрат и др.), витаминов
(В1, В6, РР и др.), иногда спазмолитиков (но-шпа, дицител, спазмомен,
дебридат), прокинетиков (координакс, цизап, перистил) и даже слабительных
средств (форлакс, гутталакс, лактулоза и др.). Однако симптоматическое
лечение дает эффект только тогда, когда оно сочетается с терапией,
направленной на устранение синдрома избыточного бактериального роста в
тонкой и толстой кишке.

Профилактика дисбактериоза - адекватное лечение, преимущественно
медикаментозное, имеющихся у больного заболеваний, включая язвенную
болезнь, панкреатиты, болезни билиарного тракта и др.

Профессор Петр Григорьев.
Профессор Эмилия Яковенко.
Наталья Агафонова, доцент.
Антонина Прянишникова, доцент.
Кафедра гастроэнтерологии РГМУ и
Федеральный гастроэнтерологический центр
при РКБ № 2 ЛДО Минздрава России.